En brukare larmade om att denne behövde gå på toaletten.Larmet glömdes bort, brukaren föll och fick en fraktur. Två dagar senare avled personen. Nu anmäler Nora kommun det inträffade till IVO.
Lästips:
Det var i slutet av juni i år som en brukare med hemtjänst larmade och önskade hjälp med att gå på toaletten. Larmet gick fram, larmoperatör ringde ut larmet till larmgrupp, som ringde till aktuell hemtjänstgrupp. Det hela inträffade strax efter nio på förmiddagen.
Men där tog det stopp. Personen i hemtjänstgruppen glömde larmet. Vid det ordinarie inplanerade besöket hos brukare två timmar senare upptäcktes att personen låg på golvet.
En sjuksköterska kallades till platsen, som larmade om ambulans för transport till sjukhus. Benet var snedställt och det visade sig senare handla om en fraktur.
Två dagar senare avled personen.
Kommunen skärpte direkt rutinerna när det kommer flera larm samtidigt, något som var fallet den aktuella dagen. Detta för att det ska vara säkert att larmen hanteras.
Nu gör Nora kommun en Lex Sarah-anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg.
I anmälan framgår att kommunen betraktar händelsen som ett allvarligt missförhållande, men skriver samtidigt att det inte går att dra slutsatsen att det är det missade besöket som ledde till dödsfallet. ”Händelsen är svårbedömd /… / ej genomfört larmbesök ej går att likställa med att brukaren avled, men kan ha medfört att brukaren föll.”
Utredaren anser även att det behövs en tydligare åtgärdsplan.